La Electromiografía de Superficie

en la Prevención de la  Fatiga Muscular

1.-Concepto de  Fatiga Muscular

La  fatiga muscular, muchas veces ligada al dolor, sin duda es síntoma común en diversas patologías, de interpretación a veces no fácil, conflicto abundado por el subjetivismo del paciente. Junto a lo que participa el enfermo, el médico se ha de interrogar sobre aspectos tan elementales, pero también tan esenciales, como la realidad y ubicación del síntoma, y su posible cuantificación.

La fatiga muscular es un problema todavía mal comprendido, insuficientemente diagnosticado en gran número de ocasiones, cuando no olvidado, aunque también en ocasiones se habla de la fatiga con carácter genérico, tanto que su abordaje clínico se vuelve poco o nada operativo, más aún cuando se ha de relacionar con la carga de trabajo, que en su heterogeneidad se presenta como una quimera, como un “fantasma” (Sperantio, 1972), la cual conoce sin embargo connotaciones que se pueden definir de forma más concreta, como es la carga física, que se proyecta y descompone a su vez en diferentes factores que contribuyen a la misma, como es la fatiga muscular local.

La imagen polariza en gran medida el ejercicio médico, “reduccionismo” y manipulación no ajeno a intereses económicos (costosos equipos, grandes desembolsos). Para algunos  la imagen todo lo puede;  otros  se lo creen. Claro que una cosa es la imagen, y algo  distinto la imaginación, la que cada cual quiera ponerle al asunto,  con el peligro de rozar la ilusión,  percepción falsa de la realidad.  Los hay muy ocurrentes en todos los campos.  La lesión corporal percibida como imagen, como elemento estático,  no es otra cosa que  su vertiente iconográfica, o significante, esto es, la apreciación de una estructura dañada en cuanto objeto en su forma física. Pero junto a ello no hay que olvidar la lesión como signo-función, si verdaderamente se quiere penetrar en la realidad del enfermo.

En general  de fatiga expresa la incapacidad  de un  órgano o tejido para responder normalmente a un estímulo. La fatiga fisiológica es la que se corresponde con un  estado o sensación de disminución de la capacidad funcional de una parte del cuerpo provocado por un exceso de actividad.

Aún queriendo abordar la cuestión de la fatiga muscular, hay que tener en cuenta, por una parte, la denominada fatiga central (considerando estructuras como el cerebro, médula espinal, motoneurona, nervios motores) y una fatiga periférica, remitida ahora al músculo esquelético (placa motriz, sarcolema, retículo sarcoplasmático, sistema actina-miosina).

 La fatiga muscular  manifiesta la incapacidad del músculo para mantener una respuesta ante determinadas exigencias de trabajo. En el nivel central, la fatiga se expresa inhibiendo la respuesta  motriz, con el fin de que el músculo economice su actuación, con  reducción de la excitación.  En su vertiente periférica la fatiga se expresa por  un decaimiento  de la actividad  muscular, esto es, del músculo propiamente dicho.

 La fatiga muscular aparece cuando el régimen crítico ha sido sobrepasado. Con la fatiga muscular se produce una disminución de la fuerza, así como disminución de la precisión de movimientos; al final se acompaña de temblor.

La potencia crítica de un músculo, representa el régimen de funcionamiento en unas condiciones tales que pueda ser mantenida durante varias horas, esto es, a la máxima fuerza que un músculo puede ejercer durante un tiempo indefinido, sin expresar fatiga,  tanto que por encima de ese comportamiento se llega al agotamiento local.

Según la estimación de diversos autores, la frecuencia máxima de contracción (FMC) sólo se puede mantener durante unos segundos; el 50% FMC un minuto aproximadamente; el 15% FMC, 10 minutos o incluso varias horas. El requerimiento sucesivo, por estimulación repetida, termina por una caída del nivel de contracción, perdiendo altura la onda de contracción, con una fase de relajación más prolongada e imperfecta (1)

2.- Electromiografia de Superficie (EMGS)

2.1. Generalidades

La información bioeléctrica muscular es abordable con técnicas de electromiografía de superficie (EMGS).

Se disponen de equipos que reconocen valores electromiográficos entre 1 y 20.000 microvoltios, con amplificadores de alta tecnología, a la vez que se eliminan de forma eficaz los fenómenos parasitarios, tomando la señal con gran precisión en una banda de frecuencia útil entre 20 y 500 hertzios, sin que los resultados sufran distorsión

Tales sistemas de análisis muscular se fundamentan en procedimientos de electromiografía de superficie (EMGS), con tratamiento de la señal mediante modernos ordenadores con la introducción de coprocesadores matemáticos de alta velocidad.

Electromiograficamente, la fatiga de un músculo esquelético se puede definir como "la imposibilidad por parte del músculo para mantener una tarea determinada sin modificar  su nivel de actividad eléctrica" (2).

En los últimos años se viene investigando con sistemas de análisis muscular computarizado, aplicandopruebas de carga que intentan diferenciar sujetos con respuesta patológica, con índices de fatiga anormal, frente a aquéllos que quedan fuera de este marco.

En este terreno de la investigación se han desarrollado softwares  para el tratamiento de la señal electromiográfica. Con sensores de superficie se capta la respuesta muscular y luego se interpreta, pudiendo incluso comparar  los valores obtenidos recurriendo a un banco de datos previamente elaborado. Tales  pruebas son  de realización fácil, incruenta, sin  coste económico en la práctica.

2.2. Cuantificación de la  señal electromiográfica  y parámetros de interés en el estudio de la fatiga muscular por EMGS. Índices de fatiga.

La actividad eléctrica del  músculo se traduce en el electromiograma. En los  estados de fatiga muscular se pueden observar modificaciones en el registro de la señal de la EMGS, consecuencia de su desfallecimiento.

El músculo fatigado es aquel que "es incapaz de mantener la fuerza al nivel inicialmente impuesto" (2). Junto a las variaciones en el régimen de contracción, en la amplitud del trazado, se han de considerar los cambios metabólicos que se suceden en el interior del músculo, que podrán ser apreciados electromiograficamente, en el análisis del espectro de frecuencias como expresión de la fatiga muscular.

A medida que aumenta el nivel de fuerza ejercida durante la contracción muscular, por una parte, se produce un aumento del número de unidades motoras activadas, observable por  aumento de la amplitud  (reclutamiento espacial) y, por otra, se produce también un aumento de la frecuencia de disparo de las motoneuronas (reclutamiento temporal). Tales requerimientos condicionan la morfología y las características de las ondas del EMGS, explicable por los cambios bioquímicos a nivel del músculo, variaciones en la proporción de combustible,...

Quiere esto decir que el músculo ante un esfuerzo creciente,  responde a través de la señal eléctrica de dos formas: a) un  del aumento  de la activación de nuevas fibras musculares, o reclutamiento espacial; b) aumento de la frecuencia de pulsaciones de las unidades motoras o reclutamiento temporal.

Es posible invocar diferentes parámetros, tanto en el dominio de la amplitud (aumento, en una primera fase, pudiendo evolucionar hasta la aparición del punto de fallo ‑pf‑, o "faillure point"), como en el terreno de las frecuencias (que disminuyen).  De este modo la investigación de la fatiga por EMGS se puede hacer recurriendo a parámetros introducidos por distintos autores, que se pueden sistematizar así: a.- representación de la señal en función del tiempo; b.- representación de la señal en función de las frecuencias (32)

2.2.1.  Representación de la señal en función del tiempo: Registro de la amplitud de la señal.

El tratamiento y análisis de la señal electromiográfica puede realizarse a partir de los datos acumulados en memoria que se vuelcan en el ordenador. De esta forma aparece en pantalla la señal cruda (o señal bruta) del electromiograma de superficie correspondiente a la contracción muscular.

La carga de trabajo que experimenta el músculo grosso modo puede apreciarse en la señal bruta, estimando una envolvente representativa del área de la misma. En la práctica se recurre al análisis del electromiograma integrado, a la señal rectificada. La fatiga se acompaña de un creciente aumento en función del tiempo del EMG integrado, aumento tanto más importante y rápido como mayor es el esfuerzo impuesto (4). Este método permite establecer una relación bastante precisa entre la fuerza desarrollada y la actividad eléctrica, al comienzo del ejercicio.

No obstante es muy delicado intentar "cuantificar" la fatiga en el curso de un registro continuo hasta el estado de "fatiga clínica". Sin embargo, este método por su simplicidad es utilizado en el estudio de los puestos de trabajo, donde no está exento de interés para revelar las actividades eléctricas anormalmente crecientes de ciertos músculos, en particular de los músculos de la postura (5)(6).

En este ámbito, pues,  el método más común es medir solo la amplitud de la señal. Se registran los distintos grados de amplitud logrados en correspondencia a un determinado estado de contracción muscular (relación microvoltios/tiempo, valores fVs).

En un principio la amplitud aumenta y hay una disminución de la descarga, con la aparición de una "onda lenta", relacionada de una manera significativa con el comienzo de una sensación de fatiga local, con la sensación de dolor y con la incapacidad del sujeto para mantener la tensión proyectada.

La amplitud del trazado está en función de la fuerza muscular ejercida en el proceso de contracción, admitiendo que existe una relación lineal entre los fenómenos eléctricos y mecánicos, aunque, algunos autores, han postulado una relación curvilínea (1). El aumento de la amplitud del trazado electromiográfico en una contracción sostenida parece que sólo se observa entre un 30% y un 80% de la máxima contracción voluntaria (MCV), según De Luca y otros autores, en tanto que por encima de esa horquilla se produce una caída del registro de dicho parámetro.

Registro de la Amplitud de la señal EMGS

Estudio comparativo de la actividad del deltoides derecho/izquierdo (deltoides medio) con distintas formas de tratamiento de la señal. Se aprecia una mayor actividad del deltoides derecho (trazado en azul) respecto a su simétrico (izquierdo, en verde). Condiciones de la prueba: contracción: isométrica, carga e 2 kilos; tiempo de observación: 59 segundos.  Explicación del gráfico: A: señal cruda (o bruta). B: señal rectificada. C: estudio promediado con marcadores, con intervalos de 11 segundos. D: distribución acumulativa, con el resultado de la distribución (E). F y G histogramas de distribución.

EMGS con Holter muscular en el estudio de la carga de trabajo

Operario de soldadura que lleva adosado a la espalda un Holter muscular, cuyos electrodos van conectados a la región lumbar, con la finalidad de obtener un registro de la carga de trabajo en los músculos extensores de la espalda, lo que permite un registro de varias horas, como puede ser toda la jornada laboral. (Imagen correspondiente a la contraportada del  libro Ergonomía básica, Ediciones Díaz de Santos, S.A., MR Jouvencel, Madrid, 1994).

Registro de la Carga de Trabajo Muscular en Trapecio S. Derecho

Trazado correspondiente a un estudio electromiográfico, mediante Holter muscular (señal rectificada abajo, histograma, arriba) con electrodos de superficie  para el músculo trapecio superior derecho, en un paciente de 55 años, desempeñando su actividad de costurera, que acusa patología cervical crónica, de irradiación bilateral, en especial lada derecho. Tiempo de observación: 11 horas, 1 minutos. La prueba da comienzo a las 9.30 AM. En el gráfico superior (histograma, que traduce el aumento progresivo de la Amplitud de la señal) se aprecia un aumento progresivo de la carga de trabajo (carga interna, “astreinte”, ante la carga externa, “contrainte”) impuesta por la tarea en el músculo objeto de registro (trapecio superior derecho) hasta las 13.30 horas; las posiciones indicadas con los marcadores 4-5 y 5-6 (13.30 a 15.30) se corresponden con actividades domésticas (preparar la comida, comer); el intervalo 6-7 (15.30 a 16.10) ofrece un  disminución manifiesta de la actividad, tiempo durante el cual la paciente permaneció sentada delante de la televisión.  A partir de entonces, intervalos 7 a 10, reanuda su trabajo, para cesar a las 19.30, comprobándose igualmente un aumento progresivo de la actividad muscular, signos que son compatibles con la sensación de fatiga referida por la trabajadora.  En el  intervalo 10-11 la paciente ya ha dejado su trabajo, y en ese tiempo estaba caminando. Con este ejemplo se ha querido ilustrar  acerca del buen servicio que prestan en ocasiones ciertos medios instrumentales de exploración médica, en especial cuando hacen posible realizar estudios de campo, realistas, sin ningún tipo de molestias para la persona examinada.

2.2.2.  La investigación de la señal en el dominio de las frecuencias. Densidad del espectro de potencia (DSP)

El estudio de la señal EMGS en el aspecto frecuencial se aborda clásicamente recurriendo a la transformación de Fourie. El coprocesador matemático permite calcular la transformada rápida de Fourier (FFT ó Fast Fourier Transform) y el estudio espectral del electromiograma de superficie.

Fourier, matemático francés, del siglo 19, demostró que una función periódica de cualquier grado de complejidad se puede transformar en forma de una suma de funciones armónicas cuyas frecuencias son múltiplos de la frecuencia de una función compleja. El análisis armónico da la posibilidad de describir y analizar bastante detalladamente cualquier proceso oscilatorio complejo. Dicho análisis encuentra su aplicación en diversos ámbitos de la ciencia y de la técnica y, entre otros, en la medicina (11)

Los cálculos resultaron progresivamente  más fáciles conforme se fueron desarrollando ordenadores y programas capaces de llevar a la práctica nuevos métodos del análisis de Fourier. Uno de ellos fue elaborado en 1965 por James Coole, del Centro de Investigación Thomas  J. Watson, de la empresa IBM y por John Tukey, de los laboratorios Bell. El trabajo dio lugar a un programa informático conocido como la transformada rápida de Fourier  (FFT o Fast Fourier Transform) (12).

La investigación confirma el desplazamiento de los espectros de potencia hacia las frecuencias más bajas, a causa de la fatiga muscular. Por esto interesa adentrarse en el terreno frecuencial, esto es, en la frecuencia de descarga de la motoneurona sobre el músculo, y el software lo permite, recabando parámetros tan útiles como la frecuencia mediana (MF, o Median Frequency), la frecuencia media (MPF, o Mean Power Frequency) y el número de cruces de la señal por la línea isoeléctrica (ZCR, o Zero Crossing Rate), que obedecen a diversos modelos matemáticos.

Tales parámetros traducen los cambios internos en el músculo con ocasión de la contracción sostenida (acidificación, deficiencia de oxígeno, alteraciones de la conductibilidad de la membrana, etc.) capaces de expresar al mismo tiempo la fatiga muscular, la contractura y en determinados casos el dolor muscular. 

La potencia de una señal, o densidad del espectro de potencia, DSP, representa el valor medio del cuadrado de la función sobre un período y expresa una energía. Las modificaciones eléctricas, testimonio de la aparición de la fatiga muscular local, observadas con ocasión del mantenimiento de un esfuerzo constante, son precoces y en dos órdenes: un aumento de la densidad del espectro de potencia (DSP), y un desplazamiento del espectro hacia frecuencias más bajas (7)(8)(9)(10).

En resumén mediante técnicas de EMGS, que en los estados de fatiga muscular se producen modificaciones en el registro de la señal EMGS, correspondientes a la actividad muscular; tanto en el dominio de la amplitud (aumento, en una primera fase, pudiendo evolucionar hasta la aparición del punto de fallo – pf ‑, o "faillure point"), como en el terreno de las frecuencias (que disminuyen, siendo posible invocar diferentes parámetros: MF ‑frecuencia mediana‑, MPF ‑frecuencia media‑ y ZCR ‑número de veces que la señal cruza la línea base-). En relación con el comportamiento frecuencial interés especial tiene el análisis de la densidad del espectro de potencia (DSP).  Tales parámetros traducen cambios metabólicos internos en el músculo con ocasión de la contracción sostenida.

 

Fatiga muscular y  DSP (Ref. Mega Electronics, Finland, 1996)

Representación de dos espectros de potencia. En la parte superior en un músculo en régimen de trabajo sin fatiga, con un frecuencia de descarga de la motoneurona de 78 Hz.  La figura inferior  revela un desplazamiento del espectro hacia el eje de ordenadas, traduciendo una frecuencia más baja, 35 Hz, indicativo de fatiga  muscular.

DSP  y prueba de esfuerzo lumbar

Análisis espectral en paciente al que se le ha practicado prueba de carga lumbar, referido al canal 1 (correspondiente al área muscular L4-L5 izquierda). Obsérvese el progresivo decremento frecuencial, de forma sucesiva, de arriba abajo,  en  (a), a los 32 segundos de iniciación de la prueba de esfuerzo,  (b), a los 60 ss, y (c), a los 120 ss, y para todos los parámetros referidos (MF, MPF y ZCR), con un desplazamiento del DSP hacia el eje de ordenadas. Así MF con una valor inicial de 69 (a los 32 ss)  pasa a 64 a los 60 ss (b)  y desciende a 55 a los 120 ss (c). Todo ello es exponente de la fatiga muscular a la largo de la contracción isométrica sostenida, bajo las exigencias del test isométrico de Sörensen.

3.-  Distinción entre fatiga metabólica y fatiga contractil

Los parámetros  referidos van a permitir la diferenciar entre la fatiga contractil (que se refleja en la amplitud)  y la fatiga metabólica (expresión  del domino de las frecuencias), lo cual tiene todavía más interés si se considera  que la fatiga muscular no surge de forma brusca, sino que tal fatiga muscular es “un  proceso a través del tiempo”, y que la fatiga metabólica  antecede a  la fatiga contráctil. Igualmente hay que observar que las variaciones mas acusados  (“los cambios  más dramáticos”) de dicha fatiga en el terreno de las frecuencias ocurre al principio de la contracción mantenida.

"La  fatiga no ocurre en un período de tiempo identificable; por ejemplo, es común pensar que un individuo se fatiga, o indica que se está fatigando, cuando una tarea específica no puede ser realizada o sostenida en un tiempo concreto. Tal noción de fatiga es inconsistente frente a la que ha sido empleada con éxito por los ingenieros y científicos físicos, que han considerado que la fatiga es un proceso en el tiempo" (3).

Queda esto magníficamente ilustrado con el siguiente ejemplo de BASMAJIAN Y DE LUCA (3): "una viga de acero, que soporta la estructura principal de un puente, puede mantenerse en orden, sin modificación aparente (en lo visible), durante más de cincuenta años, pero, un día, de forma súbita, la viga cae y el puente se derrumba. Si uno apreciase desde la distancia, al margen de haber observado en la estructura del puente un signo de fatiga, nadie podría haberlo notado fácilmente durante un período de cincuenta años. En cambio, con un estudio más profundo,  se hubiese previsto que el punto de fallo (PF) se produciría. Y es que  durante todo el tiempo la estructura cristalina de la viga de acero estuvo sufriendo una alteración por procesos químicos y físicos. Para controlar la progresión de tales procesos se necesitan ejemplares de datos de la misma vida interior o modificaciones observables relativas a las alteraciones internas".

Distinción entre fatiga metabólica y fatiga contractil

 El gráfico corresponde a una contracción isométrica. Se le exige al sujeto que mantenga el 50% de la máxima contracción voluntaria durante todo el tiempo que pueda.  El punto  de fallo (“failure point”) indica el momento en que el nivel de fuerza exigido (50% del máximo) ya no puede ser mantenido, expresión de la fatiga contráctil que se observa por el decaimiento del nivel de fuerza. Al mismo tiempo también puede observarse como el decremento frecuencial ya se da con antelación, indicativo de  la fatiga metabólica, observada por la señal electromiográfica por medio del parámetro correspondiente (Median Frecuency, MF, o frecuencia mediana)  (Ref.: J.Basmajian,  C. De Luca; Muscle Alive).

Lo que antecede explica por si mismo el enorme interés que el análisis espectral tiene en la prevención de la fatiga muscular, y en consecuencia en la prevención médica y tratamiento de los riesgos profesionales ligados a las alteraciones musculoesqueléticas.

Su seguimiento y comparación en pruebas de carga sucesivas, espaciadas en el tiempo, permiten una potenciación muscular selectiva y observar (con resultados objetivos, numéricos) si la terapia rehabilitadota aplicada en realidad se está caminando en la dirección correcta. No hay que olvidar que la fortaleza muscular constituye por si misma un elemento básico de defensa para la prevención de tales patologías musculoesqueléticas, antes de que se produzca el  punto  de fallo (“failure point”), tal como aluden en su ejemplo los autores antes citados. Si a nivel cardíaco (músculo estriado, como el músculo esquéletico, aunque con otra forma de trabajo) es posible realizar la prevención mediante la prueba de esfuerzo correspondiente, otra tanto, en su medida, puede pensarse de las patologías musculares dependientes del sistema osteparticular.

4.- Aplicaciones

El análisis muscular computarizado es aplicable en general a distintos músculos en superficie, trapecio, deltoides, cuadriceps, etc, bien en su estudio singular, bien tomando los musculos correspondientes a un determinado plano anatómico (electromiocartografía, Rideau), así como también es útil para realizar estudios de campo, respuestas bajo carga, utilizando el equipo como Holter, con una posibilidad de registro de la actividad muscular hasta de varias  horas, estudios de estados patológicos por hipersolicitación, y otras posibilidades como sería la recuperación de enfermos renales, interesando en concreto la respuesta muscular a raíz del equilibrio de intercambio iónico Na+/K+.

En concreto, la técnica es útil en los siguientes terrenos:

a.- Evaluación funcional de los procesos musculares con carácter general.

b.- Estudio y análisis ergonómico de la carga de trabajo (carga externa/interna) de los puestos de trabajo. Estudios de campo (Holter muscular).

 c.- Prevención de la fatiga muscular, en especial basándose en la aplicación que permite distinguir entre fatiga contráctil y fatiga metabólica.

d.- Comprobación de la respuesta de la terapia rehabilitadota, seguimiento de la evolución del paciente sometido a tal tratamiento, para comprobar si hay mejoría en la respuesta muscular, así como orientador para proceder a su alta (y, por extensión, como un medio mas de control médico del período de incapacidad temporal).

d.- Contribución al uso racional de las técnicas de imagen: TAC, resonancia nuclear magnética y otras y, en consecuencia, servir de ayuda al ahorro de los costes sanitarios.

e.- Intentar evaluar situaciones de simulación (aunque aquí se impone una enorme prudencia por razones obvias). El decremento de las frecuencias cursa con independencia de la motivación del paciente, su resultado es cero operador dependiente. El resultado, expresivo de la caída frecuencial durante la contracción muscular, viene determinado sobre datos numéricos, traducidos de una señal digitalizada, que se arrojan como consecuencia de la fatiga muscular progresiva que experimentan los músculos bajo la prueba de carga correspondiente.

Empero, adviértase que los problemas musculoesqueléticos  son complejos y las lagunas científicas grandes. Con ansia se esperan nuevas avances para poder profundizar en el estudio de la anatomía y de la función, camino imprescindible para acercarse más a la génesis mortificante. Un apasionante campo para la investigación.

Electroencefalograma

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Es un examen para medir la actividad eléctrica del cerebro.

Forma en que se realiza el examen

Las células del cerebro se comunican entre sí produciendo pequeñas señales eléctricas, llamadas impulsos.

Un EEG ayuda a medir esta actividad. El examen lo realiza un técnico especialista en electroencefalografías en un consultorio médico, en un hospital o en un laboratorio.

A usted se le pide acostarse boca arriba sobre una cama o en una silla reclinable.

A usted le colocan discos metálicos planos, llamados electrodos, en el cuero cabelludo, los cuales se sostienen en su lugar con una pasta adhesiva. Los electrodos van conectados por medio de cables a un amplificador y a una grabadora.

La grabadora convierte las señales eléctricas en patrones que se pueden observar en una computadora. Esto luce como un montón de líneas ondeadas.

Es necesario que usted permanezca inmóvil y con los ojos cerrados durante el examen, debido a que el movimiento puede cambiar los resultados. Sin embargo, es posible que se le solicite hacer ciertas cosas durante el examen, como respirar profunda y rápidamente durante algunos minutos o mirar hacia una luz muy brillante y centellante.

Preparación para el examen

Lávese el cabello la noche anterior al examen. No se aplique ningún tipo de aceites, lacas ni acondicionadores en el cabello antes del examen. Si usted tiene un entretejido de cabello, tal vez necesite preguntarle al médico o al personal de enfermería para que le den instrucciones especiales.

Es posible que el médico le solicite que deje de tomar algunos medicamentos antes del examen, pero no cambie ni suspenda ningún medicamento sin consultarlo antes. Lleve consigo una lista de los medicamentos.

Evite todos los alimentos y bebidas que contengan cafeína durante ocho horas antes del examen.

Algunas veces, es necesario dormir durante el examen, de manera que se le puede solicitar que duerma menos la noche anterior. Si se le solicita dormir lo menos posible antes del examen, no coma ni beba nada que contenga cafeína, bebidas energizantes u otros productos que lo ayuden a mantenerse despierto.

Lo que se siente durante el examen

Los electrodos se pueden sentir pegajosos y extraños sobre el cuero cabelludo, pero no deben causar ninguna otra molestia. Usted no debe sentir ninguna molestia durante el examen.

Razones por las que se realiza el examen

El EEG se utiliza para observar la actividad cerebral y puede ayudar a diagnosticar convulsiones. También se puede emplear para diagnosticar o vigilar las siguientes afecciones:

• Cambios anormales en la química corporal que afectan el cerebro
• Enfermedades cerebrales como el mal de Alzheimer
• Confusión
• Traumatismos craneales
• Infecciones
• Tumores

El EEG también se usa para:

• Evaluar problemas con el sueño (trastornos del sueño).
• Investigar períodos de pérdida del conocimiento.
• Monitorear el cerebro durante una cirugía cerebral.

El EEG puede realizarse para mostrar que el cerebro no tiene ninguna actividad, en el caso de alguien que esté en un coma profundo. Asimismo, puede servir cuando se trata de determinar si alguien tiene muerte cerebral.

El EEG no puede utilizarse para medir la inteligencia.

Valores normales

La actividad eléctrica del cerebro tiene un cierto número de ondas por segundo (frecuencias) que son normales para niveles diferentes de conciencia. Por ejemplo, las ondas cerebrales son más rápidas cuando uno está despierto y más lentas cuando uno está durmiendo.

Hay también patrones normales para estas ondas. 

Significado de los resultados anormales

Los resultados anormales en un EEG pueden deberse a:

• Sangrado anormal (hemorragia).
• Una estructura anormal en el cerebro (como un tumor cerebral).
• Problemas de atención.
• Tejido muerto debido a un bloqueo del suministro de sangre (infarto cerebral).
• Alcoholismo o drogadicción.
• Traumatismo craneal.
• Migrañas (en algunos casos).
• Trastornos convulsivos (como epilepsia o convulsiones).
• Trastorno del sueño (como narcolepsia).
• Inflamación del cerebro (encefalitis).

Nota: un EEG normal no significa que no ocurrió una crisis epiléptica.

Riesgos

El procedimiento es muy seguro. Sin embargo, las luces centelleantes o la respiración rápida ( hiperventilación) requeridas durante el examen pueden desencadenar convulsiones en aquellas personas con trastornos convulsivos. El médico que lleva a cabo la electroencefalografía está capacitado para cuidar de uno si esto sucede.

Puede ser difícil quitar el pegante del cabello, pero éste debe salir después de unas cuantas lavadas con champú común.

Nombres alternativos

Examen de las ondas cerebrales; Electroencefalografía (EEG)

Referencias

Trescher WH, Lesser RP. The Epilepsies. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth-Heinemann; 2008:chap 71.

Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2007;69(21):1991-2007.

Woo Lee J, Khoshbin S. Clinical neurophysiology and electroencephalography. In: Stern TA, Rosenbaum JF, Fava M, et al, eds. Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry. 1st ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2008:chap 75.

Actualizado: 2/16/2012

Versión en inglés revisada por: Luc Jasmin, MD, PhD, Department of Neurosurgery at Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, and Department of Anatomy at UCSF, San Francisco, CA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Health Solutions, Ebix, Inc.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

Boletin Esc. de Medicina, P.Universidad Católica de Chile 1994; 23: 45-49

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER EN CHILE

Dr. Gonzalo Valdivia Cabrera, Instructor Departamento de Salud Pública

Dr. Gabriel Bastías Silva Becado, Departamento de Salud Pública

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La transición demográfica experimentada en nuestro país en los últimos años ha modificado nuestro perfil epidemiológico. Han aparecido problemas de salud de curso crónico, con períodos de incubación prolongados y asociados a la exposición de los llamados factores de riesgo (1). En el año 1991, las tres primeras causas de muerte en nuestro país correspondieron a enfermedades agrupadas en el rubro de las crónicas no transmisibles. Los tumores malignos (códigos 140-208 de la clasificación internacional de enfermedades) ocuparon el segundo lugar, procedidos sólo por las enfermedades del aparato circulatorio, posición que mantienen desde hace dos décadas (2). El año 1960 el cáncer ocupó el quinto lugar como causa de muerte de la población general. En 1945 el porcentaje de muertes debidas a cáncer fue 4,1% respecto del total de defunciones, el año 1991 subió a 19,5% y se estima que para el año 2.000 alrededor del 25% de las muertes se deberán a esta causa (3).
MAGNITUD DEL PROBLEMA Mortalidad: en 1991, 14.412 defunciones fueron por cáncer, correspondiendo el 50,3% al sexo masculino y 49,7% al femenino. La mortalidad por cáncer muestra un comportamiento similar en ambos sexos, con tasas bajas hasta la cuarta década de la vida, a partir de la cual se produce un aumento exponencial, más acentuado en el sexo masculino, hasta alcanzar los valores máximos en los individuos mayores de 65 años, según se observa en la Figura 1. El perfil de mortalidad según sexo presenta algunos hechos de importancia (Figura 2). La mortalidad por cáncer digestivo es de alta frecuencia en ambos sexos. El cáncer de vesícula y vía biliar extrahepática es particularmente importante en la mujer. Es relevante, además, la mortalidad derivada del cáncer de tráquea, bronquios y pulmón para ambos sexos. El cáncer ginecológico representa el 27% del total de muertes en la mujer. Alrededor del 80% de esta mortalidad está dada por cáncer cérvicouterino y de la mama. El cáncer de la próstata ocupa el tercer lugar como causa de muerte por neoplasia en el varón. Los tumores hematológicos representan una causa importante de muerte por cáncer en ambos sexos.
Morbilidad: nuestro país no cuenta con un registro específico de morbilidad por cáncer. Algunas localizaciones tumorales tienen el carácter de enfermedad de notificación obligatoria (mama, cuello uterino), pero los registros son cualitativamente deficientes, por lo que se desconoce la incidencia de la enfermedad. No obstante, mediante procedimientos matemáticos es posible estimarla en base a algunos parámetros. Estas estimaciones arrojan las cifras que se muestran en laTabla 1.
La información sobre egresos hospitalarios se utiliza como indicador de morbilidad, pese al sesgo que puede tener la información proveniente de población hospitalizada. En 1991 se registró un total de 1.387.654 egresos hospitalarios, de los cuales 36.394 (2,6%) correspondieron a egresos por neoplasias malignas de cualquier localización. Esta cifra corresponde a una tasa de egresos por tumores malignos de 2,7 por 1.000 habitantes. La distribución de los egresos por tumor maligno según sexo muestra un 56% en el sexo femenino y 44% en el masculino. Las cinco primeras localizaciones tumorales que determinaron egresos hospitalarios se consignan en la Tabla 2 (Minsal, 1991).
Años de vida potencialmente perdidos. Este indicador intenta identificar aquellas enfermedades que causan muchas muertes en individuos muy jóvenes, con pérdida de años productivos. Se construye con la suma algebraica de los años que habrían vivido todos los individuos muertos prematuramente, si hubieran llegado a la edad esperada de muerte (esperanza de vida). Los tumores malignos determinaron un total de 33.095 años de vida en la región metropolitana, representando el 18,7% del total de años de vida potencial pendidos por todas las causas (6).
TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CANCER EN CHILE En forma global, la mortalidad por cáncer en Chile ha mantenido un aumento relativamente constante a lo largo de los años, al comparar las tasas ajustadas por edad. Durante los últimos 35 años se observa una sobremortalidad del sexo masculino en todas las edades de la vida, correspondiendo las tasas más altas a sujetos mayores de 65 años de edad en ambos sexos. La tendencia muestra que esta distribución por edad se mantiene, aun cuando la magnitud de las tasas es decreciente en todas las edades. A nivel de países americanos, Chile ocupa una situación intermedia en cuanto a tasas de mortalidad. En este análisis conviene separar el comportamiento de algunas localizaciones particulares.
Cáncer gástrico
Históricamente, Chile ha tenido una de las tasas de mortalidad más altas del mundo por esta causa (tercer lugar en 1988), la que ha disminuido de 35,8 (1960) a 18,94 (1991), determinando una reducción de 37% en 30 años. Aun cuando afecta indistintamente a ambos sexos, el sexo femenino presenta tasas inferiores en todas las edades de la vida. Este comportamiento no puede ser explicado sólo por avances en el diagnóstico precoz ni por mejores tratamientos de la enfermedad. Se sugiere que cambios en la conducta nutricional y fenómenos ambientales se relacionarían con esta tendencia. Las regiones del país que exhiben las tasas más bajas son la I,II,III y XI regiones, mientras que la más alta corresponde a la IX región. La XII región es la que ha experimentado un descenso más acentuado en sus tasas de mortalidad por esta causa en los últimos 10 años. Estimaciones basadas en modelos exponenciales proyectan una tasa de mortalidad de 9,6 por 100.000 habitantes para el cáncer gástrico el año 2.000.
Cáncer de vesícula y vía biliar intrahepática
Su gradual y sostenido incremento en nuestro país (3,8 muertes por 100.000 hab. en 1970 y 10,9 muertes por 100.000 hab. en 1991) hizo sospechar un problema de sobrerregistro por inadecuada localización del tumor primario. Sin embargo, actualmente la evidencia al respecto confirma la tendencia ascendente, especialmente en el sexo femenino. Señalemos que ésta es una de las localizaciones con mayor sobremortalidad femenina del total de cánceres (tres veces mayor en el sexo femenino). Todas las regiones del país muestran incrementos importantes en el período señalado. Este comportamiento tiene un origen multicausal y entre las variables que supuestamente participan en su génesis deben señalarse aspectos nutricionales, genéticos, asociación con litiasis vesicular (de alta prevalencia en nuestro país), bacteriológicos, utilización masiva de anticonceptivos hormonales, fluctuaciones en las tasas de colecistectomías observadas en este período, etcétera. El envejecimiento poblacional progresivo observado en nuestro país explica sólo el 20% del incremento observado. Este tipo de tumor es casi inexistente antes de los 45 años, aumentando a partir de esa edad, con las mayores tasas en el grupo mayor de 65 años. La Figura 3resume la tendencia de algunos cánceres del tracto digestivo.
Cáncer del pulmón
La tasa de mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón tiende lenta y progresivamente al aumento en nuestro país. La tasa de mortalidad por esta causa fue 7,7 por 100.000 habitantes en 1970 y 11,68 por 100.000 habitantes en 1991 (incremento del 52%). Este hecho está vinculado principalmente al consumo de tabaco, así como a factores de riesgo tales como exposición a radiaciones y contaminantes ambientales, contacto con algunos productos químicos y lesiones pulmonares preexistentes. La mortalidad por esta causa aumenta a lo largo de la vida (Figura 4), observándose sobremortalidad masculina en todas las edades. Sin embargo, esta relación, que en 1970 era de 7 a 1, actualmente es de 4 a 1, lo que señala una modificación diferenciada en los estilos de vida de hombres y mujeres. La distribución geográfica de las muertes por este tipo de tumor señala zonas de mayor riesgo epidemiológico en nuestro país, particularmente la primera y segunda regiones. Como explicación a este fenómeno se han propuesto influencias medioambientales y ocupacionales. Proyecciones conservadoras estiman un total de 12.000 muertes anuales por esta causa para el año 2.030 en Chile.
Cáncer cérvicouterino y de mama
La tendencia de las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino se ha mantenido estable en los últimos 30 años. Tal situación muestra variaciones al evaluar las tendencias por grupos de edad. La tasa de mortalidad es superior en la mujer de 65 y más años, experimentando en el período un incremento del 46%. La situación para grupos de edad más jóvenes es distinta, con tasas de menor magnitud que se han mantenido estables en 30 años (Figura 5). Entre los factores relacionadas con el desarrollo de esta neoplasia es conveniente señalar hábitos sexuales (precocidad en el inicio de la actividad sexual, promiscuidad de la mujer o su pareja), hábitos de higiene e infecciones ginecológicas, entre los más importantes. En Salud Pública, el cáncer cérvico uterino es un buen ejemplo de la utilidad que puede tener un enfoque centrado en la prevención secundaria (diagnóstico precoz), siendo la prevención primaria, en este caso, de menor rendimiento. En cáncer de mama se observa un incremento en los últimos 30 años de 7,5 muertes por 100.000 mujeres a 12,1 muertes por 100.000 mujeres, fenómeno difícil de explicar dada la naturaleza multifactorial de este cáncer.
Cáncer testicular y de la próstata
Ambas localizaciones determinaron en conjunto el 10% de las muertes por tumores malignos en el sexo masculino durante el año 1991. La preeminencia del cáncer de próstata (9% de todas las muertes masculinas) no permite descuidar la vigilancia del cáncer testicular, que exhibe una tendencia hacia el incremento en las tasas de mortalidad desde el año 1960 hasta el año 1980, con un leve descenso en la década de los 90. La caracterización de las neoplasias malignas genitales en el varón por grupos de edad permite observar que la mortalidad del grupo de 0 a 45 años está dada fundamentalmente por el cáncer testicular, edad a partir de la cual el cáncer de próstata comanda la mortalidad de este grupo de tumores (Figura 6).
TAMIZACION O SCREENING El desarrollo científico y tecnológico en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad neoplásica ha determinado un importante impacto en la supervivencia y calidad de vida del individuo enfermo, pero no ha logrado modificar sustancialmente el riesgo de muerte a nivel poblacional. Esta razón constituye el incentivo más poderoso para insistir en las instancias preventivas como estrategia para el eficiente control de este grupo de enfermedades. Se estima que un 25% del total de muertes por neoplasias malignas en Chile es prevenible, ya sea por corresponder a tumores susceptibles de prevención primaria (principalmente los asociados al hábito de fumar), o de pesquisa y tratamiento precoz (cáncer de cuello uterino, cáncer de mama). La utilización de pruebas en programas de tamización es una herramienta útil para la selección de población con mayor riesgo de enfermedad neoplásica y probablemente la de mayor rendimiento si se intenta disminuir la mortalidad debida a cánceres prevenibles. Su utilidad depende de un conjunto de factores, algunos de los cuales son propios de la prueba a utilizar (sensibilidad y especificidad de la prueba), otros dependientes de la frecuencia de la enfermedad en la población (valor predictivo positivo y negativo) y a condiciones técnicas de aplicación (aceptabilidad). Por definición, estas pruebas no son diagnósticas y deben ser complementadas con exámenes de mayor especificidad.
Algunas localizaciones permiten que la sospecha diagnóstica sea posible sin el uso de tecnología complementaria. En estos casos, el diagnóstico depende, además de la sospecha epidemiológica, de un completo examen físico. Tal es el caso de los cánceres de la piel, próstata, recto, tiroides, mama, partes blandas, cavidad oral y testículo. Casi todas estas localizaciones permiten el autoexamen, que en muchos casos se convierte en la prueba tamización de elección (mama). Otros tumores exigen la realización de algunos procedimientos relativamente complejos, destacando el caso de la citología cervical o examen de Papanicolau, que es de alta sensibilidad, alta especificidad y aparentemente bien tolerado.
PROGRAMA DE CANCER En nuestro país, el Ministerio de Salud ha definido tres niveles de intervención prioritarios:
Prevención primaria: programa para la prevención y el control del hábito de fumar. Incluye legislación, educación y difusión de información. Desde 1985 el Ministerio de Salud promueve actividades antitabaco y en años recientes se han incorporado a este esfuerzo numerosas organizaciones no gubernamentales.
Prevención secundaria: programa de pesquisa y control del cáncer cérvicouterino, que intenta disminuir la mortalidad por este cáncer mediante el diagnóstico precoz. Este programa se inicia el año 1966, pero sólo en 1987 se organiza como programa con metas, objetivos y estrategias. A partir de esa fecha, y coincidiendo con la iniciación de un programa piloto en los Servicios de Salud de la Región Metropolitana, se produce una mejoría sustancial del programa. No obstante, el problema fundamental de la baja cobertura de toma de examen de Papanicolau en población femenina beneficiaria de este sistema.
Prevención terciaria: programa Nacional de Quimioterapia que intenta garantizar el tratamiento para aquellos tipos de cáncer en los cuales la quimioterapia es altamente efectiva y donde hay protocolos estandarizados. El año 1988 se implementa este programa desde el Ministerio de Salud, centralizando los recursos financieros para la población beneficiaria del SNSS.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo Mundial. Invertir en Salud . 1993.
2. Berríos X.Pierotic M. Moraga V. Aspectos epidemiológicos del cáncer en Chile. Bol Esc Med P Univ Catol Chile, 17(4):13-21, 1987.
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4. Instituto Nacional de Estadísticas. Anuarios de Demografía.1955- 1991.
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6. Secretaría Regional Ministerial de Salud Región Metropolitana. Indicadores de Atención de Salud, Región Metropolitana. 7(3), 1992.
7. Amigo H., Borghesi L. Situación en Chile de algunos tumores del tracto gastrointestinal. Cuademos Médico Sociales, XXXXIII (4):55-61,1992.
8. Sepúlveda C. Prado R. Programa de cáncer cérvicouterino en Chile. Fundamentos epidemiológicos para un programa de pesquisa.Rev Chil Cancer 2:77-83,1992.
9. Ministerio de Salud. División de Programas. Programa de Cáncer. 1992.

Prostaglandinas y oxitócicos

Las prostaglandinas y los oxitócicos se utilizan para inducir el aborto o inducir o incrementar el parto y minimizar la hemorragia de la placenta. A este grupo pertenecen la oxitocina, la carbetocina, la ergometrina y las prostaglandinas. Todas inducen contracciones uterinas con un grado variable de dolor, según la fuerza de las contracciones inducidas.

INDUCCIÓN DEL ABORTO. El gemeprost, administrado por vía vaginal en forma de comprimidos vaginales, es la prostaglandina preferida para la inducción médica del aborto terapéutico tardío. El gemeprost madura y ablanda el cuello uterino antes del aborto quirúrgico, sobre todo entre las primigrávidas. La prostaglandina misoprostol se administra por vía oral o vaginal para inducir el aborto terapéutico [indicación no autorizada]; el uso intravaginal fomenta la maduración del cuello uterino antes del aborto quirúrgico [indicación no autorizada]. Hoy apenas se utiliza la dinoprostona por vía extraamniótica.

El pretratamiento con mifepristona (sección 7.1.2) puede facilitar el aborto terapéutico, pues sensibiliza el útero frente a la administración posterior de una prostaglandina y, en consecuencia, el aborto ocurre antes y con una dosis más baja de la prostaglandina.

INDUCCIÓN Y AUMENTO DEL PARTO. La dinoprostona se suministra en comprimidos vaginales, y geles vaginales para la inducción del parto. La solución intravenosa se utiliza poco; se asocia con más efectos adversos.

Directriz NICE (inducción del parto). NICE ha recomendado (junio de 2001) lo siguiente:

• Es preferible la dinoprostona a la oxitocina para inducir el parto de las mujeres con membranas intactas, al margen de la paridad o del estado favorable del cuello uterino.

• La dinoprostona y la oxitocina muestran la misma eficacia para inducir el parto entre las mujeres con rotura de las membranas, al margen de la paridad o del estado favorable del cuello uterino.

• No debe iniciarse la oxitocina en las primeras 6 h siguientes a la administración de prostaglandinas por vía vaginal.

• Cuando se utilice oxitocina para inducir el parto, la dosis recomendada en perfusión intravenosa¹debe ser, al inicio, de 0,001-0,002 UI/min y se aumentará en intervalos de, al menos, 30 min, hasta que ocurran, como máximo, 3-4 contracciones cada 10 min (suele bastar con 0,012 UI/min); la velocidad máxima recomendada es de 0,032 UI/min (la velocidad máxima autorizada es de 0,02 UI/min).

1. La oxitocina debe emplearse en las diluciones habituales de 10 UI/500 ml (la perfusión de 3 ml/h proporciona 0,001 UI/min) o, si se necesitan dosis mayores, 30 UI/500 ml (la perfusión de 1 ml/h proporciona 0,001 UI/min).

La oxitocina (Syntocinon) se administra en perfusión intravenosa lenta con una bomba de perfusión para inducir o aumentar el parto, casi siempre combinada con la amniotomía. La actividad uterina debe controlarse con cuidado, evitando la hiperestimulación. Las dosis elevadas de oxitocina pueden ocasionar una retención excesiva de líquidos.

El misoprostol se administra por vía oral o vaginal para inducir el parto [indicación no autorizada].

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA. La hemorragia por un aborto incompleto se puede controlar con ergometrina y oxitocina (Syntometrine) por vía intramuscular; la posología se ajusta según el estado y las pérdidas sanguíneas de la paciente. Esta medida suele aplicarse antes de la evacuación quirúrgica del útero, sobre todo cuando se retrasa la cirugía. La combinación de oxitocina y ergometrina resulta más eficaz en las primeras fases del embarazo que cualquiera de estos preparados por separado.

Para el control sistemático de la tercera fase del parto se administran 500 µg de ergometrina más 5 UI de oxitocina (1 ml de Syntometrine) en inyección intramuscular en cuanto se expulse el hombro en situación anterior o, como muy tarde, inmediatamente después de la expulsión del bebé. Si no está indicada la ergometrina (p. ej., por preeclampsia) se puede administrar oxitocina en inyección intramuscular [indicación no autorizada].

En el caso de un sangrado uterino excesivo, se eliminarán todos los productos placentarios que queden dentro del útero. Los fármacos oxitócicos se utilizan, a su vez, de la siguiente manera cuando la hemorragia obedece a una atonía uterina:

• • 5-10 UI de oxitocina en inyección intravenosa.
• • 250-500 µg de ergometrina en inyección intravenosa.
• • 5-30 UI de oxitocina en 500 ml de solución para su perfusión intravenosa con una velocidad que controle la atonía uterina.

El carboprost tiene un papel importante en las hemorragias graves posparto que no responden a la ergometrina ni a la oxitocina.