Boletin Esc. de Medicina, P.Universidad Católica de Chile 1994; 23: 45-49
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER EN CHILE
Dr. Gonzalo Valdivia Cabrera, Instructor Departamento de Salud Pública
Dr. Gabriel Bastías Silva Becado, Departamento de Salud Pública
La transición demográfica experimentada en nuestro país en los últimos años ha modificado nuestro perfil epidemiológico. Han aparecido problemas de salud de curso crónico, con períodos de incubación prolongados y asociados a la exposición de los llamados factores de riesgo (1). En el año 1991, las tres primeras causas de muerte en nuestro país correspondieron a enfermedades agrupadas en el rubro de las crónicas no transmisibles. Los tumores malignos (códigos 140-208 de la clasificación internacional de enfermedades) ocuparon el segundo lugar, procedidos sólo por las enfermedades del aparato circulatorio, posición que mantienen desde hace dos décadas (2). El año 1960 el cáncer ocupó el quinto lugar como causa de muerte de la población general. En 1945 el porcentaje de muertes debidas a cáncer fue 4,1% respecto del total de defunciones, el año 1991 subió a 19,5% y se estima que para el año 2.000 alrededor del 25% de las muertes se deberán a esta causa (3).
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Mortalidad: en 1991, 14.412 defunciones fueron por cáncer, correspondiendo el 50,3% al sexo masculino y 49,7% al femenino. La mortalidad por cáncer muestra un comportamiento similar en ambos sexos, con tasas bajas hasta la cuarta década de la vida, a partir de la cual se produce un aumento exponencial, más acentuado en el sexo masculino, hasta alcanzar los valores máximos en los individuos mayores de 65 años, según se observa en la
Figura 1. El perfil de mortalidad según sexo presenta algunos hechos de importancia (
Figura 2). La mortalidad por cáncer digestivo es de alta frecuencia en ambos sexos. El cáncer de vesícula y vía biliar extrahepática es particularmente importante en la mujer. Es relevante, además, la mortalidad derivada del cáncer de tráquea, bronquios y pulmón para ambos sexos. El cáncer ginecológico representa el 27% del total de muertes en la mujer. Alrededor del 80% de esta mortalidad está dada por cáncer cérvicouterino y de la mama. El cáncer de la próstata ocupa el tercer lugar como causa de muerte por neoplasia en el varón. Los tumores hematológicos representan una causa importante de muerte por cáncer en ambos sexos.
Morbilidad: nuestro país no cuenta con un registro específico de morbilidad por cáncer. Algunas localizaciones tumorales tienen el carácter de enfermedad de notificación obligatoria (mama, cuello uterino), pero los registros son cualitativamente deficientes, por lo que se desconoce la incidencia de la enfermedad. No obstante, mediante procedimientos matemáticos es posible estimarla en base a algunos parámetros. Estas estimaciones arrojan las cifras que se muestran en la
Tabla 1.
La información sobre egresos hospitalarios se utiliza como indicador de morbilidad, pese al sesgo que puede tener la información proveniente de población hospitalizada. En 1991 se registró un total de 1.387.654 egresos hospitalarios, de los cuales 36.394 (2,6%) correspondieron a egresos por neoplasias malignas de cualquier localización. Esta cifra corresponde a una tasa de egresos por tumores malignos de 2,7 por 1.000 habitantes. La distribución de los egresos por tumor maligno según sexo muestra un 56% en el sexo femenino y 44% en el masculino. Las cinco primeras localizaciones tumorales que determinaron egresos hospitalarios se consignan en la
Tabla 2 (Minsal, 1991).
Años de vida potencialmente perdidos. Este indicador intenta identificar aquellas enfermedades que causan muchas muertes en individuos muy jóvenes, con pérdida de años productivos. Se construye con la suma algebraica de los años que habrían vivido todos los individuos muertos prematuramente, si hubieran llegado a la edad esperada de muerte (esperanza de vida). Los tumores malignos determinaron un total de 33.095 años de vida en la región metropolitana, representando el 18,7% del total de años de vida potencial pendidos por todas las causas (6).
TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CANCER EN CHILE
En forma global, la mortalidad por cáncer en Chile ha mantenido un aumento relativamente constante a lo largo de los años, al comparar las tasas ajustadas por edad. Durante los últimos 35 años se observa una sobremortalidad del sexo masculino en todas las edades de la vida, correspondiendo las tasas más altas a sujetos mayores de 65 años de edad en ambos sexos. La tendencia muestra que esta distribución por edad se mantiene, aun cuando la magnitud de las tasas es decreciente en todas las edades. A nivel de países americanos, Chile ocupa una situación intermedia en cuanto a tasas de mortalidad. En este análisis conviene separar el comportamiento de algunas localizaciones particulares.
Cáncer gástrico
Históricamente, Chile ha tenido una de las tasas de mortalidad más altas del mundo por esta causa (tercer lugar en 1988), la que ha disminuido de 35,8 (1960) a 18,94 (1991), determinando una reducción de 37% en 30 años. Aun cuando afecta indistintamente a ambos sexos, el sexo femenino presenta tasas inferiores en todas las edades de la vida. Este comportamiento no puede ser explicado sólo por avances en el diagnóstico precoz ni por mejores tratamientos de la enfermedad. Se sugiere que cambios en la conducta nutricional y fenómenos ambientales se relacionarían con esta tendencia. Las regiones del país que exhiben las tasas más bajas son la I,II,III y XI regiones, mientras que la más alta corresponde a la IX región. La XII región es la que ha experimentado un descenso más acentuado en sus tasas de mortalidad por esta causa en los últimos 10 años. Estimaciones basadas en modelos exponenciales proyectan una tasa de mortalidad de 9,6 por 100.000 habitantes para el cáncer gástrico el año 2.000.
Cáncer de vesícula y vía biliar intrahepática
Su gradual y sostenido incremento en nuestro país (3,8 muertes por 100.000 hab. en 1970 y 10,9 muertes por 100.000 hab. en 1991) hizo sospechar un problema de sobrerregistro por inadecuada localización del tumor primario. Sin embargo, actualmente la evidencia al respecto confirma la tendencia ascendente, especialmente en el sexo femenino. Señalemos que ésta es una de las localizaciones con mayor sobremortalidad femenina del total de cánceres (tres veces mayor en el sexo femenino). Todas las regiones del país muestran incrementos importantes en el período señalado. Este comportamiento tiene un origen multicausal y entre las variables que supuestamente participan en su génesis deben señalarse aspectos nutricionales, genéticos, asociación con litiasis vesicular (de alta prevalencia en nuestro país), bacteriológicos, utilización masiva de anticonceptivos hormonales, fluctuaciones en las tasas de colecistectomías observadas en este período, etcétera. El envejecimiento poblacional progresivo observado en nuestro país explica sólo el 20% del incremento observado. Este tipo de tumor es casi inexistente antes de los 45 años, aumentando a partir de esa edad, con las mayores tasas en el grupo mayor de 65 años. La
Figura 3resume la tendencia de algunos cánceres del tracto digestivo.
Cáncer del pulmón
La tasa de mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón tiende lenta y progresivamente al aumento en nuestro país. La tasa de mortalidad por esta causa fue 7,7 por 100.000 habitantes en 1970 y 11,68 por 100.000 habitantes en 1991 (incremento del 52%). Este hecho está vinculado principalmente al consumo de tabaco, así como a factores de riesgo tales como exposición a radiaciones y contaminantes ambientales, contacto con algunos productos químicos y lesiones pulmonares preexistentes. La mortalidad por esta causa aumenta a lo largo de la vida (
Figura 4), observándose sobremortalidad masculina en todas las edades. Sin embargo, esta relación, que en 1970 era de 7 a 1, actualmente es de 4 a 1, lo que señala una modificación diferenciada en los estilos de vida de hombres y mujeres. La distribución geográfica de las muertes por este tipo de tumor señala zonas de mayor riesgo epidemiológico en nuestro país, particularmente la primera y segunda regiones. Como explicación a este fenómeno se han propuesto influencias medioambientales y ocupacionales. Proyecciones conservadoras estiman un total de 12.000 muertes anuales por esta causa para el año 2.030 en Chile.
Cáncer cérvicouterino y de mama
La tendencia de las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino se ha mantenido estable en los últimos 30 años. Tal situación muestra variaciones al evaluar las tendencias por grupos de edad. La tasa de mortalidad es superior en la mujer de 65 y más años, experimentando en el período un incremento del 46%. La situación para grupos de edad más jóvenes es distinta, con tasas de menor magnitud que se han mantenido estables en 30 años (
Figura 5). Entre los factores relacionadas con el desarrollo de esta neoplasia es conveniente señalar hábitos sexuales (precocidad en el inicio de la actividad sexual, promiscuidad de la mujer o su pareja), hábitos de higiene e infecciones ginecológicas, entre los más importantes. En Salud Pública, el cáncer cérvico uterino es un buen ejemplo de la utilidad que puede tener un enfoque centrado en la prevención secundaria (diagnóstico precoz), siendo la prevención primaria, en este caso, de menor rendimiento. En cáncer de mama se observa un incremento en los últimos 30 años de 7,5 muertes por 100.000 mujeres a 12,1 muertes por 100.000 mujeres, fenómeno difícil de explicar dada la naturaleza multifactorial de este cáncer.
Cáncer testicular y de la próstata
Ambas localizaciones determinaron en conjunto el 10% de las muertes por tumores malignos en el sexo masculino durante el año 1991. La preeminencia del cáncer de próstata (9% de todas las muertes masculinas) no permite descuidar la vigilancia del cáncer testicular, que exhibe una tendencia hacia el incremento en las tasas de mortalidad desde el año 1960 hasta el año 1980, con un leve descenso en la década de los 90. La caracterización de las neoplasias malignas genitales en el varón por grupos de edad permite observar que la mortalidad del grupo de 0 a 45 años está dada fundamentalmente por el cáncer testicular, edad a partir de la cual el cáncer de próstata comanda la mortalidad de este grupo de tumores (
Figura 6).
TAMIZACION O SCREENING
El desarrollo científico y tecnológico en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad neoplásica ha determinado un importante impacto en la supervivencia y calidad de vida del individuo enfermo, pero no ha logrado modificar sustancialmente el riesgo de muerte a nivel poblacional. Esta razón constituye el incentivo más poderoso para insistir en las instancias preventivas como estrategia para el eficiente control de este grupo de enfermedades. Se estima que un 25% del total de muertes por neoplasias malignas en Chile es prevenible, ya sea por corresponder a tumores susceptibles de prevención primaria (principalmente los asociados al hábito de fumar), o de pesquisa y tratamiento precoz (cáncer de cuello uterino, cáncer de mama). La utilización de pruebas en programas de tamización es una herramienta útil para la selección de población con mayor riesgo de enfermedad neoplásica y probablemente la de mayor rendimiento si se intenta disminuir la mortalidad debida a cánceres prevenibles. Su utilidad depende de un conjunto de factores, algunos de los cuales son propios de la prueba a utilizar (sensibilidad y especificidad de la prueba), otros dependientes de la frecuencia de la enfermedad en la población (valor predictivo positivo y negativo) y a condiciones técnicas de aplicación (aceptabilidad). Por definición, estas pruebas no son diagnósticas y deben ser complementadas con exámenes de mayor especificidad.
Algunas localizaciones permiten que la sospecha diagnóstica sea posible sin el uso de tecnología complementaria. En estos casos, el diagnóstico depende, además de la sospecha epidemiológica, de un completo examen físico. Tal es el caso de los cánceres de la piel, próstata, recto, tiroides, mama, partes blandas, cavidad oral y testículo. Casi todas estas localizaciones permiten el autoexamen, que en muchos casos se convierte en la prueba tamización de elección (mama). Otros tumores exigen la realización de algunos procedimientos relativamente complejos, destacando el caso de la citología cervical o examen de Papanicolau, que es de alta sensibilidad, alta especificidad y aparentemente bien tolerado.
PROGRAMA DE CANCER
En nuestro país, el Ministerio de Salud ha definido tres niveles de intervención prioritarios:
Prevención primaria: programa para la prevención y el control del hábito de fumar. Incluye legislación, educación y difusión de información. Desde 1985 el Ministerio de Salud promueve actividades antitabaco y en años recientes se han incorporado a este esfuerzo numerosas organizaciones no gubernamentales.
Prevención secundaria: programa de pesquisa y control del cáncer cérvicouterino, que intenta disminuir la mortalidad por este cáncer mediante el diagnóstico precoz. Este programa se inicia el año 1966, pero sólo en 1987 se organiza como programa con metas, objetivos y estrategias. A partir de esa fecha, y coincidiendo con la iniciación de un programa piloto en los Servicios de Salud de la Región Metropolitana, se produce una mejoría sustancial del programa. No obstante, el problema fundamental de la baja cobertura de toma de examen de Papanicolau en población femenina beneficiaria de este sistema.
Prevención terciaria: programa Nacional de Quimioterapia que intenta garantizar el tratamiento para aquellos tipos de cáncer en los cuales la quimioterapia es altamente efectiva y donde hay protocolos estandarizados. El año 1988 se implementa este programa desde el Ministerio de Salud, centralizando los recursos financieros para la población beneficiaria del SNSS.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo Mundial. Invertir en Salud . 1993.
2. Berríos X.Pierotic M. Moraga V. Aspectos epidemiológicos del cáncer en Chile. Bol Esc Med P Univ Catol Chile, 17(4):13-21, 1987.
3. Ministerio de Salud. Proyección de Morbilidad y Mortalidad en Chile al mediano plazo.1983.
4. Instituto Nacional de Estadísticas. Anuarios de Demografía.1955- 1991.
5. Ministerio de Salud. Estadísticas de Egresos Hospitalarios.Chile,1991,
6. Secretaría Regional Ministerial de Salud Región Metropolitana. Indicadores de Atención de Salud, Región Metropolitana. 7(3), 1992.
7. Amigo H., Borghesi L. Situación en Chile de algunos tumores del tracto gastrointestinal. Cuademos Médico Sociales, XXXXIII (4):55-61,1992.
8. Sepúlveda C. Prado R. Programa de cáncer cérvicouterino en Chile. Fundamentos epidemiológicos para un programa de pesquisa.Rev Chil Cancer 2:77-83,1992.
9. Ministerio de Salud. División de Programas. Programa de Cáncer. 1992.
