Virus

Virus del dengue Nomenclatura, Sinonimia y Clasificación Morfología y Biología Ciclo de Transmisión Patogenia Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Epidemiología Profilaxis Bibliografía Conclusiones El Virus del dengue es una enfermedad viral con un espectro clínico amplio, causada por un virus que es transmitido a los humanos por la picadura de un mosquito infectado. El mosquito Aedes aegypti es el transmisor o vector, originario de África e introducido en América a través del tráfico de esclavos. Este mosquito posee hábitos domésticos y por su morbi-mortalidad representa un importante problema de salud pública. 1) Nomenclatura, Sinonimia y Clasificación El dengue, enfermedad aguda e infecciosa, es también conocido como fiebre de Dandy, fiebre de los siete días o fiebre rompe huesos; No se incluye en ninguno de los cinco reinos biológicos, es producido por un virus perteneciente al grupo de los arbovirus (se llaman así porque son virus transmitidos por artrópodos hematófagos), a la familia Flaviviridae (a esta misma familia pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo y la encefalitis japonesa, entre otras) y al género Flavivirus de la especie del Dengue. 2-3) Morfología y Biología La partícula viral del Dengue es de forma esférica y mide entre 30 y 50 nm. Tiene una envoltura formada por proteínas (proteína E, principalmente, y proteína M) que cubre completamente la superficie del virus. El material genético se encuentra protegido por una nucleocápside circular de simetría icosaédrica; Entre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapa lipídica, cuyos lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero. El genoma está compuesto por una sola molécula de ARN (ácido ribonucleico) de cadena sencilla lineal, de sentido positivo y de alta variabilidad genómica. Este virus no es estable en el ambiente, fácilmente son inactivados por el calor, desecación y los desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipidicos. El virus de dengue ha sido agrupado en base a criterios clínicos, biológicos, inmunológicos y moleculares en cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4; Cada serotipo crea inmunidad específica para toda la vida contra la reinfección del mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico que otras. 4) Ciclo de Transmisión El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales del mosquito. El virus entra a la célula por endocitosis mediada por receptor, la replicación se realiza en el citoplasma y es acompañada por la proliferación del reticulo endoplasmatico liso y rugoso. El ARN genómico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de mas de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5´ para producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las proteínas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las células vertebradas sobre la membrana del retículo endoplasmatico y en las células del mosquito en la membrana plasmática, pero la conformación de una capside y proceso de gemacion no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retículo endoplasmatico, este es liberado vía lisis de la célula. Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce días dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece así toda su vida. 5) Patogenia Este virus se transmite por la picadura de las hembras de mosquitos del género Aedes y la especie más importante en la transmisión es Aedes aegypti, siguiéndole el vector Aedes albopictus. No se transmite de persona a persona. El ciclo comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en la sangre, una viremia que dura aproximadamente cinco días. Durante el período virémico, un mosquito Aedes aegypti hembra pica a la persona e ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Seguidamente, el virus se replica durante un período de incubación extrínseca dentro del mosquito. A continuación, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus también a ésta, así como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito pique durante el resto de su vida. El virus se localiza y se replica, en la segunda persona, en diversos órganos diana, por ejemplo, nódulos linfáticos locales e hígado. Luego se libera de estos tejidos y se difunde por la sangre para infectar los leucocitos y otros tejidos linfáticos, produciendo diferentes cuadros clínicos. Estos síntomas comienzan a aparecer en un promedio de cuatro a siete días después de la picadura de mosquito, éste es el período de incubación intrínseca, dentro de los seres humanos. Si bien el promedio de duración del período de incubación intrínseca es de cuatro a siete días, puede durar de tres a 14 días. La viremia comienza algo antes de la aparición de los síntomas. Los síntomas causados por la infección por dengue pueden durar de tres a 10 días, con un promedio de cinco días, de modo que la enfermedad persiste durante varios días después de haber concluido la viremia. 6) Cuadro Clínico Los síntomas de virus del dengue, se diferencian según el grado de gravedad en tres variedades clínicas: dengue clásico, dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue. Dengue Clásico: El dengue clásico es el más frecuente, en la mayoría de los casos. Se caracteriza por la presencia de fiebre de más de 40º C, y puede estar acompañada de uno o más de los siguientes signos o síntomas: dolor de cabeza de predominio frontal, dolor detrás de las órbitas de los ojos, dolor muscular, dolor articular, náusea, vómito y erupción en la piel, molestia a la luz, enrojecimiento de la faringe, conjuntivitis, dolor abdominal leve, náuseas, vómito, diarrea, alteraciones del gusto, prurito generalizado, insomnio, temor, depresión, así como bradicardia relativa y adenopatías. La fiebre persiste por uno a dos días, y luego desciende, pero puede subir nuevamente con menor intensidad al cabo de dos días. Estos síntomas pueden durar entre 5 a 8 días. Dengue Hemorrágico: Afecta a pacientes previamente infectados con el virus del dengue, principalmente a pacientes en la edad infantil. Incluye los síntomas del dengue clásico, a los que se agregan manifestaciones hemorrágicas, con aumento de permeabilidad vascular y anormalidades en el mecanismo de coagulación, que muchas veces pueden comprometer a órganos específicos vitales. Se observo sangrado nasal, sangrado en las encías, vómito con sangre, hemorragias gastrointestinales, cutáneas (petequias y equímosis) y epistaxis; la hematuria es menos frecuente. Las petequias pueden verse con mayor frecuencia en extremidades, aunque pueden aparecer también en el tronco y en la cara. En las mujeres puede ocurrir un incremento en la cantidad o duración del periodo menstrual. Síndrome de choque por Dengue: Este cuadro se caracteriza por iguales manifestaciones que el dengue hemorrágico, al cual se agrega, pulso débil y acelerado, disminución de la presión del pulso, hipertensión, desvanecimientos, respiración difícil, extremidades húmedas y frías (el tronco suele estar caliente), palidez, inquietud generalizada, insomnio, dolor de estómago intenso y continuo, vómitos frecuentes, cianosis en torno a la boca, hemorragias nasales, bucales o gingivales y equimosis cutáneas. Es común la hepatomegalia, lo mismo que la bronconeumonía, eventualmente con derrames pleurales bilaterales. Puede haber miocarditis. El estado del enfermo se va deteriorando progresivamente, hay tendencias hemorrágicas, generalmente en forma de púrpura, petequias o esquimosis en los puntos de inyección; algunas veces hematemesis, melena o epistaxis. Se produce el choque a los 2 a 6 días de enfermedad, con colapso súbito o postración, requiriendo tratamiento hospitalario, ya que el sistema circulatorio del paciente se ve muy comprometido y pone en riesgo su vida. 7) Diagnóstico El diagnóstico del virus del dengue está basado en criterios clínicos, sugerentes, y de laboratorio, específicos. En el diagnostico clínico, el dengue puede confundirse con: Influenza, sarampión, rubéola, malaria, fiebre tifoidea, sepsis bacteriana, y otras fiebres hemorrágicas virales. Pero al presentarse manifestaciones hemorrágicas, se puede realizar la prueba de torniquete, que evalúa la fragilidad capilar, y da un resultado confiable. Esta prueba consiste en inflar el manguito de presión sanguínea a un punto intermedio entre las presiones sistólica y diastólica durante cinco minutos. Después de desinflar el manguito, hay que esperar a que la piel regrese a su coloración normal y después contar el número de petequias visibles en un área de una pulgada cuadrada en la superficie ventral del antebrazo. Veinte o más petequias en el área de una pulgada cuadrada constituyen una prueba positiva. Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por método directo, aislamiento del virus, o indirecto, realizando la detección de anticuerpos específicos; El método dependerá del momento de la enfermedad. Para aislamiento del virus por inoculación directa se debe contar con, una muestra de sangre del paciente obtenida dentro de los cinco días después de la fecha del comienzo de los síntomas o tan pronto como sea posible, o se puede realizar utilizando mosquitos y/o cultivos celulares para determinar la presencia o ausencia del virus mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta utilizando anticuerpos monoclonales. Aquí se observa el procedimiento de cultivos de células de mosquito, para detectar el virus del dengue. Los resultados para la muestra de sangre de este paciente son positivos: las células fluorescentes que aparecen aquí están infectadas con el virus del dengue. Esta fotografía muestra la inoculación del mosquito con la muestra de sangre de un paciente. Después de 10 días de incubación a 30 °C, el mosquito se sacrifica y el virus, si está presente, se detecta por la prueba de anticuerpos fluorescentes de la cabeza. Este es un resultado positivo de una prueba de anticuerpos fluorescentes. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de sangre en la etapa convaleciente obtenida al menos 6 días después de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos IgM anti-dengue por la prueba ELISA ("Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay"). Aquí se esta llevando a cabo la prueba ELISA para el diagnóstico serológico. Esta es una placa ELISA. Cuanto más intensa sea la reacción de color, tanto mayor será el nivel de anticuerpo IgM anti-dengue en la muestra. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60oC) o en caso de ser utilizadas en el lapso de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4oC). El diagnóstico de laboratorio de casos fatales es indispensable para comprender los factores de riesgos para las formas graves del dengue. Se debe recoger una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos. Si se realiza una autopsia, se debe recoger sangre del corazón. Además de la sangre, se deben obtener muestras de los siguientes tejidos: corazón, hígado, riñón, pulmón, intestinos, bazo, nódulos linfáticos, cerebro y piel de áreas en que hubo erupciones cutáneas. Si se dispone de tejido fresco, se lo probará para el aislamiento del virus. Si se ha realizado una autopsia y no se dispone de tejido fresco, se deben presentar tejidos fijados en formalina para los estudios inmunohistoquímicos. 8) Tratamiento El tratamiento de la fiebre de dengue consta de: beber líquidos abundantes; en caso de no poder rehidratar al paciente por boca, se deberán administrar fluidos por vía intravenosa, especialmente si hay vómitos o diarrea; mantener reposo; controlar la fiebre, la presión sanguínea y vigilar el aparecimiento de dolor abdominal severo repentino, dificultad para respirar o sangrados (principalmente en los primeros cinco días de la enfermedad). Tomar paracetamol en caso de dolor intenso (nunca aspirina, porque puede favorecer las hemorragias). Con frecuencia, los pacientes desarrollan el dengue hemorrágico después de que desaparece su fiebre, por lo que se debe continuar la vigilancia de los signos vitales y del estado de hidratación durante 24 a 48 horas después de la defervescencia. Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva, con vigilancia minuto a minuto. 9) Epidemiología El hombre junto con el mosquito, sirve de reservorio del virus del dengue, excepto en el ciclo silvestre del Sudeste asiático y Africa occidental, donde el ciclo de transmisión es mono-mosquito-mono. Este virus es transmitido al hombre por la picadura de las hembras de mosquitos Aedes aegypti. El ciclo de vida de este mosquito tiene dos etapas bien diferenciadas: una fase acuática con tres formas evolutivas diferentes (huevo, larva y pupa) y otra fase aérea o de adulto. Huevo: Son menores al milímetro de largo, son inicialmente de color blanco, para tornarse negros con el desarrollo del embrión. El desarrollo embrionario, en óptimas condiciones de temperatura y humedad, ocurre en un lapso de dos a tres días. Con posterioridad a ese período los mismos serían capaces de resistir desecación y temperaturas extremas, manteniéndose viables de siete a doce meses. Debido a su relación con el hombre, los sitios de cría consisten en recipientes artificiales ubicados cerca de las viviendas o dentro de las mismas, siendo muy amplia la gama de posibles criaderos tales como pozos, tanques, barriles, depósitos, envases de lata, botellas, canaletas de techos, floreros, fondo de botes, bodegas de barcos, cubiertas de autos en desuso, depósitos de agua en heladeras, bandejas de acondicionadores de aire, etc. También pueden encontrarse en depósitos naturales como cavidades de árboles, en bambúes, bromeliáceas y en huecos en rocas. Aedes aegypti nunca coloca los huevos sobre una superficie seca, generalmente son colocados en las paredes de los recipientes, justo por sobre el nivel del agua. Larva: Eclosionan del huevo con un tamaño de un milímetro de largo, inician un ciclo de cuatro estados larvarios; El tiempo aproximado para pasar de un estado a otro, es de aproximadamente 48 horas creciendo por medio de tres mudas hasta los 6 o 7 milímetros finales. Poseen como caracteres morfológicos típicos, cuatro fuertes espículas torácicas laterales, quitinizadas y de color oscuro, con un peine de 12 escamas unilinear, oscuras y de diseño típico con espina larga y dientes laterales, en el octavo segmento abdominal. El sifón respiratorio posee forma de oliva corta, que destaca por su color negro y las branquias terminan en extremos redondeados. Se mueven activamente (movimiento serpentiforme muy marcado) en el ambiente acuático para buscar alimento (microorganismos y detritos orgánicos animales y vegetales) que atraen hacia la boca con los cepillos bucales. Son fotofóbicas, es decir, prefieren lugares sombreados. Su desarrollo se completa en condiciones favorables de nutrición y con temperaturas de 25 a 29º C, en 7 a 10 días. Son incapaces de resistir temperaturas inferiores a 10º C, superiores a 44º C o 46º C, impidiéndose a menos de 13º C su pasaje a estadio pupal. Pupa: Este estado corresponde a la última etapa de maduración de la fase acuática. Si bien la pupa se mueve, la tendencia es permanecer inmóvil en contacto con la superficie del agua. Al igual que las larvas, también son fotofóbicas pero no se alimentan, sólo respiran y completan su desarrollo con temperaturas de 25° C a 29° C en 1 a 3 días. Las temperaturas extremas pueden alargar este período. Adulto: Cuando emerge, es un mosquito pequeño de color oscuro (castaño oscuro o negro) con rayas blanco-plateadas en el dorso y patas. Este patrón de coloración es igual tanto para el macho como para la hembra. El tórax presenta un diseño en forma de lira y las patas son anilladas. Mide aproximadamente 5 milímetros de largo. Las diferencias entre los machos y las hembras son las características de los palpos, cortos en las hembras y tan largos como el pico en los machos, y las antenas, mucho más pilosas, como un cepillo, en los machos. Luego de la emergencia, procuran lugares húmedos y sin corrientes de aire donde puedan reposar. Transcurridas 24 a 48 hs. y una vez maduros, los machos también vuelan cerca del hombre mientras buscan a las hembras para aparearse. Como se trata de mosquitos esencialmente domésticos y antropofílicos, las hembras obtienen la sangre que necesitan fundamentalmente del hombre. Se trata de insectos diurnos (el período de actividad es durante el día) a diferencia del mosquito común de las habitaciones -Culex pipiens quinquefasciatus- que es nocturno. La dispersión espontánea o activa de las hembras alcanza los 100 metros, por lo que durante su vida visitan pocas residencias, tendiendo a permanecer próximas al lugar donde se desarrollaron hasta adulto. Por otro lado, la dispersión a través de distintos medios de transporte, como automóviles, trenes, camiones, colectivos, barcos e incluso los aviones, es uno de los factores más importantes de diseminación de estos mosquitos y de los virus dengue de una región a otra. El ciclo completo de Aedes aegypti, de huevo a adulto, en óptimas condiciones de temperatura y alimentación ocurre en aproximadamente diez días. El huésped susceptible es el hombre; Pero la población de mayor riesgo es aquella que vive en las regiones tropicales y subtropicales, o regiones ubicadas a menos de 1800 metros sobre el nivel del mar, por las condiciones climáticas y geográficas que favorecen la supervivencia del vector. Cerca de dos tercios de la población mundial viven en zonas infestadas con vectores de dengue, principalmente el Aedes aegypti. Los cuatro virus del dengue circulan, a veces simultáneamente, en la mayoría de dichas zonas. La endemia se presenta en los sitios donde hay infestación permanente por el vector como por ejemplo África, América, el Mediterráneo y Sureste de Asia. Las epidemias se producen cuando se introduce un nuevo serotipo en una región con condiciones ecológicas favorables y una población susceptible al nuevo serotipo. Distribución mundial del dengue. La zona celeste muestra donde habitan mosquitos Aedes aegypti y las zonas rojas corresponden a lugares con Aedes aegypti y brotes de dengue. Las variaciones geográficas son a causa de la urbanización descontrolada y el crecimiento poblacional, ya que estos cambios han derivado en la construcción de viviendas precarias y en el mal manejo del agua potable, los desechos cloacales y los residuos, los que juntos incrementan la población de mosquitos y facilitan la transmisión de la enfermedad. El incremento de los viajes aéreos ha proveído un mecanismo ideal para transportar virus del dengue a través del mundo. Las variaciones climatológicas, como el aumento de la temperatura y las precipitaciones fluviales también pueden alterar la distribución geográfica del vector, logrando que este se expanda. 10) Profilaxis Especifica: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando protección contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotípico preexistente es un factor de riesgo para el dengue hemorrágico. Inespecífica: Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35% y deben aplicarse durante el día en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa. Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros. La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados. Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su habitación (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre. Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. Estos recipientes capaces de contener agua, es donde comúnmente se cría el mosquito: Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas bien ajustadas en los depósitos de agua para evitar que los mosquitos pongan allí sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podrá entrar y salir. Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos. En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que esté permitido. Limpiar periódicamente los canales de desagüe. Cabe la posibilidad de eliminar las larvas de mosquitos mediante pequeños peces larvívoros (por ejemplo, del género Lebistes), que pueden encontrarse en arroyos o estanques o adquirirse en tiendas especializadas. También se pueden destruir con plaguicidas bacterianos. 11) Bibliografía Libros: J. Claude Bennett, Fred Plum; Virus causantes de fiebres hemorrágicas; Cecil tratado de medicina interna volumen 11; pagina 2084; año 1997. Doctor Rodolfo Pasqualini; Enfermedades infecciosas; Medicina interna; paginas 73 a 75; año 1966. Revistas: Dras. Jaluf M., Otero M. del Carmen; Actualización. Dengue. Medidas urgentes de Prevención; Revista Médico-Quirúrgica de la Asociación Médica Número 122; paginas 28-30; Noviembre de 2000. Eric Raga, Celso Ramos, Hilda Rangel; El dengue: un problema emergente de salud pública; Medicina Universitaria, Vol. 2; paginas 215-222; Año 2000. Internet: http://app.nea.gov.sg ; National Environment Agency. http://caibco.ucv.ve; Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. http://www.anlis.gov.ar ; Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrán. http://www.dengue.gov.sg ; Campaña contra el Dengue. http://www.ins.gob.pe ; Ministerio de salud del Perú, Instituto Nacional de Salud. http://www.minsa.gob.ni ; Ministerio de salud Republica de Nicaragua, boletín epidemiológico. http://www.ms.gba.gov.ar ; Ministerio de salud de la Provincia de Buenos Aires http://www.paho.org ; Organización Panamericana de la Salud. http://www.virology.net ; Todo sobre virus en Internet. http://www.who.int/es/index.html ; Organización Mundial de la Salud. 12) Conclusiones Al finalizar nuestro trabajo nos hemos dado cuenta que hasta el momento ningún país ha logrado la erradicación total del vector del dengue, pero creemos que el control de las epidemias puede lograrse, controlando los vectores mediante campañas de fumigación, campañas de educación de la población y también de saneamiento del medio ambiente. Mientras no exista una vacuna que proteja contra la infección de cualquiera de los 4 serotipos del virus, estas medidas son fundamentales para controlar al mosquito y prevenir su propagación. Sin embargo, sabemos que los gobiernos de los países afectados tienen en su mayoría problemas en la distribución de recursos de salud, y no le dan importancia a las actividades básicas de prevención como las que se necesitan para controlar el dengue. Si esto continúa así, es probable que la enfermedad afecte cada vez a más personas y se extienda aún más. Valeria Morales morales.insua.valeria@gmail.com